Dados do paciente

Nome do Paciente:

Registro Hospitalar:

Data de Inclusão:

Data de Nascimento:

Email:

Gênero:
Feminino
Masculino

Raça Declarada: Branca Negra Parda Amarela Indígena Nenhuma das Opções

Como ficou sabendo do estudo? Convidado Internet Amigos Familiares Outro

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